Epilepsi och medvetande
-- att känna sig som Alice i Underlandet
av Hans Sjöberg
2/4 2003 Högskolan i Skövde
"Epilepsi är inte någon enhetlig sjukdom. Anfallet kan uppstå var som helst i hjärnan och därför är både upplevelser och symptom mycket skiftande.Sambandet mellan lokalisering och upplevelser kan ge intressant information om hjärnans funktioner. Men det väcker också filosofiska frågor: Vet du vad du egentligen upplever? Hur kan du uttrycka det i språket?
Hans Sjöberg är student på programmet Medvetandestudier -- filosofi och neuropsykologi. Han är speciellt intresserad av epilepsi och språkliga dysfunktioner, såväl ur ett neuropsykologiskt som ur ett medvetandefilosofiskt perspektiv." (ur affischen) Denna föreläsning ingår i serien Perspektivföreläsningar.
Epilepsi och medvetande -- neurovetenskap ur ett filosofiskt perspektiv stod det på duken bakom H S när han inledde med att säga att just kombinationen mellan filosofi och neurovetenskap var något som väcker frågor. En förutsättning är förstås att det existerar ett medvetande. Är vi alltså överens om att vi alla har ett medvetande, så finns det ett subjektivt tillstånd som framkallas genom aktiviteter i hjärnan vilka har med medvetandet att göra. H S var noga med att framhålla det faktum att så sker, men utan att det går att förklara exakt varför.
Epilepsi härrör från vissa impulser av elektrisk aktivitet; det är fråga om en mycket förhöjd aktivitet i hjärnan, en okontrollerad sådan. Den kan antingen vara avgränsad till ett specifikt område i hjärnan eller vara utspridd i denna. Epilepsianfallet kännetecknas av att det sker en snabb och ofrivillig förändring av medvetande, mentala funktioner och beteeende, med eller utan kramper. Dessutom är förloppet återkommande. ((Epilepsi kommer av grek. epilepsia som betyder just anfall. Ibland används det svenska ordet fallandesjuka. Enligt ordboken är det en organisk nervsjukdom med krampanfall. Min anm.))
Det är vanligt att en person som får epilepsianfall uppvisar störning i EEG-aktivitet. Elektroencefalogram (EEC) är resultatet i form av en kurva då hjärnans elektriska aktivitet undersökts. Det handlar alltså om symptom som yttrar sig som motoriska fenomen. Dessa kan beröra syncentrum eller ge domning, känsla av smärta, förlamning eller andra känselfenomen. Känslotillstånd som ångest men även eufori förekommer. Den drabbade kan också ha en känsla av att befinna sig utanför sig själv. Ytterligare ett symptom är ofrivilliga ögonrörelser. Exempel på upplevelse av lukt ges nedan. Sammanfattningsvis är det således fråga om ganska komplexa störningar.
Man kan urskilja olika typer av anfall: enkelt partiellt resp. komplext partiellt anfall. I det förra fallet är det en del/mindre delar av hjärnan som är aktiv, medan det komplexa anfallet berör en större del av hjärnan. I båda fallen är alltså hjärna delvis involverad, ej hela. En tredje typ kallas generaliserat anfall, vilket som termen antyder innebär att det gäller i stort sett hela hjärnan. I praktiken innebär det att den drabbade blir medvetslös i slutskedet.
Det kan ske en spridning från enkelt till komplext och kanske också till generellt anfall. Men ett generellt epilepsianfall kan även starta på en gång utan att ha uppträtt i någon annan form (enkelt partiellt eller komplext partiellt). Ofta känner patienten i förväg av en s.k. aura, vilket i detta fall betyder ett symptom som utgör förebud till ett epileptiskt krampanfall. Denna förkänning kan jämföras med den som föregår migrän.
Det partiella anfallet som benämnes enkelt uppkommer utan medveten påverkan, medan det partiella komplexa visar en varierande grad av medveten påverkan; denna senare typ är den vanligaste. Det generaliserade anfallet karaktäriseras bl.a. av absencer då medvetandet försvinner och det uppstår tillstånd av kortvarig medvetslöshet. Det finns ett slag av generaliserade anfall som kallas tonisk-kloniska, vilka är primärt generaliserade eller som börjar som partiella. ((Troligen är adj. tonisk härlett ur subst. tonus=ständigt omedveten muskelspänning, men hela facktermen är mig obekant. H S förklarade den ej. Min anm.))
I detta sammanhang citerade H S ett textstycke om den store ryske författaren Dostojevskij, vars hustru Anna återgivit hur maken Fjodor kunde uppleva sina epilepsianfall. Han upplevde då i vissa ögonblick lycka och fullkomlig harmoni som var otänkbar i normala fall.
Därefter tog H S upp möjliga orsaker till epilepsi. I en del fall har man kunnat konstatera missbildningar i hjärnan. Det kan röra sig om skador av olika slag, t.ex. genom olycksfall, förlossningsskador m.m. Diverse infektioner kan också ge upphov till epileptiska anfall, vidare meningit (hjärnhinneinflammation) och encefalit (hjärninflammation). Det finns emellertid epilepsianfall vars sjukdomsorsak inte kunnat fastställas. Men det förekommer ännu fler samband: tumörer, stroke och alkoholabstinens, inkl. flera droger, har kunnat kopplas till epilepsi.
Som nämnt registreras hjärnaktiviteten medelst EEG. H S gav ett exempel, där en patients anfall med denna metod lokaliserats till vänster temporallob (tinninglob). Skalpen registrerades ha ungefär 30 % av storhjärnans aktivitet. Upplösningen var dålig, d.v.s. det var svårt att fokusera ett bestämt område. En bild illustrerade hur EEG-elektroder placerats innanför skallbenet, med elektroderna utanpå hjärnhinnan. Man kan också företa en implantation av EEG-elektroder djupt inne i hjärnan. Då uppnår man god upplösning och känslighet.
Ett annat sätt att få bättre kunskap om hur sjukdomen upplevs är naturligtvis att låta epilektikerna själva försöka beskriva sina anfall. Patientberättelser är sålunda viktiga. Under de partiella anfallen har patienten oftast en tillräckligt hög medvetandegrad för att kunna rapportera sina upplevelser. F.ö. kan minnet i sig påverkas av sjukdomstillståndet; därför kan man nog ifrågasätta rapporternas tillförlitlighet. Många epilektiker har samma erfarenhet varje gång de får anfall av en och samma typ. Upplevelser och intryck som generaliseras från enkla anfall saknar motsvarighet och förankring i vår gemensamma begreppsvärld. Förresten tror man att den franske matematikerm och filosofen Blaise Pascal (1623-62) kan ha delvis inspirerats till sina verk via sina epileptiska upplevelser (jämför Dostojevskij ovan).
H S gav sedan exempel på några vittnesmål från patienterna H, C och V. De hade lite olika förnimmelser. H hadeunder anfallet känt en speciell lukt som han identifierade -- men någon sådan existerade inte i verkligheten! C hade också känt en lukt men erfor samtidigt ett visst motstånd mot den. V hade likaså en luktförnimmelse, som han liknade vid den av "jäst frukt". Den inbillade lukten identifierades med anfallet. Dessutom blev V:s synfält då mindre. Patientcitat: "Jag försvinner liksom i en våg ... Det är alltid likadant varje gång."
H S anmärkte att det alltid, för vem som helst, är svårt att beskriva lukter, det handlar mer om att man använder metaforer. Han visade ett enkelt schema för att åskådliggöra hur beskrivningen av en rad anfall kan förändras och utvecklas. Observera att följande exempel är påhittat och att, liksom i fallet med den imaginära lukten, det inte betyder att förnimmelserna var verkliga. Olika beskrivning: A:"Yrsel" --> B: "Déjà vu" --> C/D: "Lukt". Det är hela tiden fråga om en hjärnbild.
Slutsatser H S var noga med att påpeka att det handlar om hypoteser. Om upplevelsen av det epileptiska anfallet varje gång är lika och anfallet varje gång startar i samma område i hjärnan och utvecklas på samma sätt, finns det en objektiv bestämning till varje subjektiv upplevelse. H S citerade den berömde 1900-talsfilosofen Wittgenstein. Han använde uttryck som "ter sig", "förnimmelse", "riktig för mig" etc. vilket visar att han ej fann relevanta kriterier. En grundsten i hans filosofi är just att han inte såg någon fast referens, ingen identifikation av inre upplevelser. ((Jag hann tyvärr inte att notera någon hel mening ur citatet. Själv har jag f.ö. flyktigt läst om Wittgensteins filosofi, mest i Gunnar Fredrikssons bok om W. Denne som ofta citeras i olika sammanhang är inte helt lättillgänglig, men onekligen intressant. Min anm.))
Mer anfördes ur patientberättelser: En person säger att han erfor att ljudet försvann liksom i et "ljudstrut"; ljudstyrkan förändrades dock ej, tyckte denna person. Kanske man kunde jämföra denna förmenta perception med hur TV-ljud ibland kan uppfattas, undrade H S. En annan patient hade sett "långa hakor och näsor växa ut på en människa". Sådana märkliga bilder går knappast att förstå. Det är uppenbart att epileptiker har långt ifrån alldagliga upplevelser och att vi andra inte kan dela dem. Det är snarast tal om metaforer. Beskrivningarna är svåra att begripa därför att vi saknar relevanta begrepp.
När personalen på en vårdcentral fick höra av en patient att denna hade "konstig yrsel i halsen", undrade man naturligtvis vad det kunde vara för fel. Var det möjligen blodtrycket? Senare sa samma person att hon kände som "en våg från magen upp till halsen". Vidare kände hon sig "liksom stå vid sidan". Vid ett besök hos en neurolog försökte hon sedan berätta vidare: "Det kändes inget inne i mig, det var utanför" och "allt rinner ner i en klump i halsen".
Ännu något senare, gällande samma person,etablerades berättelsen: "Det är ett tryck över bröstet, det stiger upp mot halsen, yrseln finns kvar, jag befinner mig vid sidan av mig själv, det luktar illa". Genom att berättelsen upprepades och kompletterades var det möjligt att komma fram till en någorlunda allmängiltig bild, som även kunde vara begriplig för andra, antog H S. Eventuellt var en annan faktor också med i spelet: övning ger som bekant färdighet, så det gäller också förmågan att berätta, eller hur? En viktig fråga i denna undersökning var ju: Varför förändrades berättelsen över tid? En förklaring kan vara att själva anfallet förändras. En annan orsak kan vara att vederbörande efterhand finner mer relevanta begrepp att uttrycka förloppet med. En tredje förklaringsgrund: patienten lär sig "koden".
H S nämnde likaså möjligheten av en yttre påverkan i form av medicinering. Vissa mediciner förändrar onekligen situationen. Emellertid händer det att berättelsen ändras före diagnos och efterföljande medicinering, samt att en del eleptiker som inte svarar på terapi också ändrar sin skildring över tid. H S ställde också frågan: Är det bara berättelsen som förändras? Han föreslog att det kunde vara frustration hos berättarem över att aldrig bli riktigt förstådd. Han visade igen schemat A-->B-->C/D ("lukt"). Det som registrerats finns i alla fall kvar, menade han och spekulerade om att det faktiskt tycks förhålla sig tvärtom, nämligen att patienten genom att berätta närmar sig "sin" berättelse (?).
Patientens version skulle alltså kunna vara en "riktig" beskrivning, ansåg H S. En annan faktor i sammanhanget är att patienten i förväg uppmanas att vara uppmärksam på vissa saker, t.ex. lukt. En dylik uppmaning leder troligen till en mer komplex upplevelse nästa gång ett anfall sätter in. ((Här fanns ytterligare något att tillägga som jag tyvärr missade. Min anm.))
H S gick därefter över till några filosofiska frågor. Han frågade sig om det är möjligt att dra paralleller till andra subjektiva upplevelser. Exempel: I samband med barns inlärning: Vad innebär där bl.a. känslor av frustration? Hur upplevs intuition? Förälskelse är ju likaledes en stark subjektiv upplevelse som är värd att beakta i detta sammanhang. H S frågade: Kan subjektiva upplevelser bli objektiva? Man kan komma närmare en sorts objektivitet, om man är överens om vad denna egentligen betyder.
I början känner sig epileptikern inte förstådd när han/hon försöker berätta om hur anfallet ter sig, säger ibland bara: "Så är det". H S påminde om att hjärnan sorterar bort mängder av information som aldrig når medvetenhet. Vår uppmärksamhet är alltså mycket selektiv och fokuseras på olika saker. Så känner man exempelvis inte av kläderna på kroppen eller trycket mot stolsitsen, när uppmärksamheten som nu är helt inriktad på föreläsningens innehåll. Dock kan fokus skifta snabbt.
Det är känt att somliga människor inte kan sålla bort för tillfället ovidkommande intryck. Denna oförmåga leder till utmattning. Normalt sorteras alltför ymnig eller komplex info/input från omvärlden bort utan att vi alls är medvetna om det; däremot kan det alltför stora överflödet av intryck förpassas till det omedvetna (det undermedvetna).
Om det förhåller sig så, resonerade H S, är det naturligt att ställa frågan: Är världen beroende av vad språket kan uttrycka? Språket är ju den ram inom vilken vi kan uppfatta och uppleva omvärlden. Vidare frågar man: Vad säger detta om det faktum att vår kunskapsbärare från andra är just språket? Begränsar vi vår kunskap genom att främst naturvetenskapen så hårt håller på "objektivitetens helighet"?
Filosofiska uppfattningar slår likaledes igenom; då behaviorismen var på modet hände det, berättade H S, att kirurger vid operationer använde curare (ett pilgift) för att söva ner patienter. Man konstaterade frankt att det inte förekommit något "smärtbeteende", och att därför ingen verklig smärta kunde erfaras. Men patienten kände absolut smärta! H S sa att detta var exempel på nedvärdering av den subjektiva upplevelsen.
Slutligen understrk H S att det på detta område, liksom på andra, är viktigt att en diskussion förs. Via bl.a. neurovetenskapen finner man nya infallsvinklar. Dessa kan sedan införas och tillämpas i filosofiska resonemang. En frågare undrade till sist om det inte var svårt att kontrollera vad som verkligen sker under epileptiska anfall. H S bekräftade detta men tillade att anfall kan kontrolleras genom att de framprovoceras, då man ger en injektion med medicinskt medel, som vid en operation (?).
Kommentar 2003
Jag tycker det var ett mycket bra föredrag, både formellt och innehållsmässigt. Apropå ord har jag ofta funderat över motsatsparet subjektiv # objektiv. Jag anser att väldigt mycket, ja nästan allting som vi tror oss veta, mer eller mindre grundas på ett visst mått av subjektivitet. Icke desto mindre är vi i många fall övertygade om att vi tillägnat oss en orubbligt objektiv sanning. Eftersom jag inte är särskilt bevandrad i filosofiska resonemang går jag här inte närmare in på ämnet. Men som lekman har jag alltid varit intresserad av filosofi.
Jag kommer osökt att tänka på ett ord som H S knappast nämnde under föreläsningen, nämligen hallucination. Definitionen i Bonniers svanska ordbok säger: "upplevelse som har samma `verklighetskaraktär` som vanlig varseblivning men orsakas helt av inre faktorer, t.ex. synvilla (syner som inte är verkliga) och hörselvilla (oftast inre röster)." Skulle inte en naturvetare, dock ej H S såvitt jag förstår, gärna vilja förklara epileptikers upplevelser som just hallucinationer?
Jag känner i varje fall till personer, även seriösa forskare, som bara hänför fenomen som NDU (nära döden-upplevelser) till kategorin halucinationer -- vilket inte förklarar företeelsen som sådan. Religiösa upplevelser/visioner som sägs vara mystiska, lär också vara ren inbillning, eller enbart resultat av kemiska processr i hjärnan, enligt naturvetenskapen. Ett sådant resonemang anser jag vara alltför ytligt. Därför tycker jag H S:s synpunkter och hypoteser är intressanta.
Jag kommer också att tänka på bl.a. de stora tänkare och författare som H S N nämnde: Dostojevskij och Pascal (vilka jag f.ö. läst en hel del av på ryska resp. franska). Särskilt har jag i likhet med många andra fängslats av Dostojevskijs djuplodande tankar, som förmodligen också delvis inspirerats av hans sjukdom. I vart fall är det säkert att hans epilepsianfall började uppträda efter det att han som regimkritiker arresterats och tillsammans med andra oliktänkande utsatts för en skenavrättning. I stället för arkebusering blev det en längre förvisnin g till Sibirien. Sådant satte sina spår i en blivande stor författares själ och diktning. Att känna sig som Alice i Underlandet var förresten en bra undertitel till föredraget. Denna berömda bok visar hur originell fantasi och humor obarmhärtigt kan avslöja människans väsen.
Jag vill också nämna en framstående engelsk forskare, Arthur Peacocke i Oxford som i SvD 2/4 2003 framträdde i en artikel av Agneta Lagercrantz under rubriken Gud bor i sin skapelse. Peacocke är något så ovanligt som doktor i såväl fysikalisk kemi som telogi. Därför hyser han en mer vittomfattande världsbild än de flesta vetenskapsmän. Här är bara ett kort citat ur intervjun: "Visst kan både droger och magnetism framkalla samma upplevelser som mystikernas. Men det kan reflexion och kontemplation också".
I den goda fiktionlitteraturen, som till stor del är fantasins verk men som aldrig är helt fri från författarens egna subjektiva erfarenheter, ryms väsentlig kunskap om livet att hämta för läsaren på ett djupare plan än det det rent historiskt narrativa. Ofta ställer jag mig själv frågan: Vad är egentligen sant? Min dikt Synvilor (i det tekniskt svåra dubbelt akrostokon) har relevans till den ständigt aktuella frågeställningen.
Kort kommentar 2017
Genren science fiction har länge intresserat mig, även om min beläsenhet på detta område är ringa. Jag har tidigare läst några sådana skildringar på ryska (av bl.a. bröderna Strugatskij). Inte oväntat har SF under senare år rönt ökat intresse. i ljuset av ökad otrygghet och mer eller mindre total förvirring om jordens framtid har SF sin givna plats. Just nu läser jag på ryska en dystopi (vad annars?) av Sergej Antonov: Mörka tunnlar. (Jag vet inte om den finns eller kommer i svensk översättning.) Mystik, onda dåd och dito drömmar ligger i tiden/framtiden. Förresten har man t.o.m. i väst fått upp ögonen för vågen av rysk SF.