Lärande i praktiken – bedömning av smärta
Björn Sjöström
6/11 2002 Högskolan i Skövde
Denna föreläsning ingick i en rad olika föredrag under Jubileumsveckan 4-8/11: Högskolan i Skövde firade 25-årsjubileum .
”Kunskap är både socialt och kulturellt konstruerad. Att lära för ett yrke innebär inte enbart att lära vetenskaplig kunskap utan också värderingar och motiv för accepterat tänkande inom professionen. Båda delarna av inlärningen är lika viktiga för ett yrkes kunskapsbas. Föreläsningen problematiserar denna tes utifrån exemplet bedömning av akut postoperativ smärta.
Björn Sjöström är leg sjuksköterska med specialistutbildning inom anestesi, vårdlärare, fil dr i pedagogik, docent i vårdvetenskap och lektor i omvårdnad på institutionen för hälso- och vårdvetenskap vid Högskolan. Han är också adjungerad biträdande professor vid University of Rhode Island, USA.” (Citerat ur affisch)
B S började sin föreläsning med att säga att han tjänstgjort vid Göteborgs Universitet innan han kom till Skövde. Det sker här en ökad akademisering av vårdvetenskapen med tonvikt på vetenskapliga kunskaper; han granskar kurser med syftet att öka det vetenskapliga underlaget. Viktig fråga: Vad är vetenskaplig forskning? Hur erhålls pålitliga resultat vad gäller hälso- och vårdvetenskap?
Utbildningen utgörs till 40—50 % av praktik; kan praktik räknas som vetenskaplig eller akademisk kunskap? Här sker en problematisering av vetenskaplig kunskap. Hur ser man på postoperativ smärta? Klart är att smärtupplevelse är något subjektivt.
B S nämnde att han deltagit i stora konferenser med 5000-7000 deltagare, men det har varit svårt att komma fram till bättre behandlingsmetoder. Han menade att det gäller att förstå vetenskaplig kunskap som härrör från annat håll. Numera är det mer accepterat att ta hänsyn till kunskaper från den sociala praktiken. Man bör studera vad aktörer och organisationer i denna bidrar med.
Vad teoribildningen beträffar påpekade B S att man måste beakta att samma resultat kan förstås på olika sätt. Kunskap är något skapat och kan ses i olika perspektiv. Man kan betrakta kunskap som formad i kulturella och sociala sammanhang, och den kan användas för att lära sig ett yrke. Det handlar således ej bara om att lära vetenskaplig kunskap, utan även om värderingar och motiv för ett accepterat tänkande inom professionerna. Båda är lika viktiga, framhöll han.
Konstruktivism: Det är individerna som är meningsskapande; vetenskaplig kunskap kombinerad med fakta och skapas både i intellektuella och sociala processer. Det är inte fråga om ren återgivning av ”hur det verkligen är”, d.v.s. den objektiva verkligheten. ((Jag uppfattade ingen direkt förklaring av termen konstruktivism, som man ju annars förknippar med en rysk radikal konstriktning på 1910-talet. Förhopningsvis klargör följande rader en del . Min anm.))
Vad är möjligt att se med ”nakna” ögon? Givetvis finns det en klar begränsning, men exempelvis uppfinningen av mikroskopet och dess alltmer fulländadekonstruktion har ökat människans möjligheter ofantligt att blicka in i mikrokosmos. Människan har medelst vetenskapen åstadkommit så att säga en konstruerad sanning.
Konstruktivistiska perspektiv på kunskap: ”Knowledge is not only passively accumulated but is the result of active cognition”. B S ritade en kub I genomskärning (3D) med en tydligt markerad punkt I nedre hörnet I den “genomskinliga” kubens mitt. Punktens belägenhet kan emellertid också ses på ett annat sätt: i förgrunden, så att säga ”framåt” i stället för ”bakåt”. Det är alltså två olika sätt att uppfatta samma bild – ett välkänt fenomen. Så fort B S nämnde detta var det lätt att se det andra perspektivet. ”Cognition is an adaptive process that functions to make an individual's behavior more viable (genomförbar, praktisk).”
Sociala praktiker som processer för lärande : Mening = På tal om gruppens individuella och kollektiva förmåga. Praktik = När man inte kan tala om ramen (stommen) av de gemensamma historiska och sociala resurserna och då perspektivet är betydelsefullt för dess verksamhet inom en kultur. Samhället = Det är tal om de sociala gestaltningar (konfigurationer) i vilka våra handlingar definieras. Slutligen nämndes identitet. ((Tyvärr missade jag åtföljande förklaring. Min anm.))
Bedömning av akut postoperativ smärta är något mycket viktigt. Den sociala praktiken spelar här stor roll. Man kan konstatera att det finns en förhöjd incidens (frekvens) av postoperativ smärta. 1993 led 73 % av inneliggande patienter av moderat till svår obehandlad smärta. Man kan säga att smärta är förhanden när den person som upplever smärta säger att han/hon har ont. Den existerar alltså närhelst vederbörande uppger att han /hon känner smärta. Det finns såväl medicinska som naturvetenskapliga och humanvetenskapliga förklaringar till att smärta upplevs olika av skilda personer. Den sociala praktiken medför även social aktivitet samt skapar regelverk.
Fördelning av mild, moderat och svår postoperativ smärta: 36-37 timmar efter en operation har patienten som ondast. Sannolikheten för upplevelse av moderat till svår smärta – mer än 4 på en smärtskala 0-10 – är stor när effekten av ryggbedövning försvinner. Denna verkar i mindre än 24 timmar – sedan får patienten ont. Det går emellertid att använda bedövning som sitter i under 72 timmar, vilket ju är bättre.
Förklaringar till svårigheten att komma till rätta med smärtproblemet har hos den medicinska personalen tidigare varit att man kan för lite, att kunskaperna inte räcker till. Psykologiska faktorer som gäller både vårdpersonal och patienter har framhållits. Psykologisk diagnos kan vara nödvändig. Patienter framställs ibland som överdrivet känsliga, ”sjåpiga”. Inte sällan mår vårdpersonalen dåligt och blir utbränd. Viss okänslighet från deras sida för patientens smärta är då förklarlig.
Syftet med en undersökning som genomfördes vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg var att göra en beskrivning av sköterskors och läkares bedömning av smärta. Variationen kring deras sätt att tänka kring patienternas smärta kom här till uttryck. Viktigt var även att patienterna själva fick komma till tals.
Kriterier i denna undersökning var bl. a: Hur ser patienten ut? Vad säger patienten? Vad har han/hon lärt av hela förloppet? Vårdpersonalen kunde med hjälp av undersökningen få ökad insikt om betydelsen av att psykologiskt förstå patienterna genom att lyssna till dem. Vad beträffar kriterierna kunde personalen få klart för sig vad man skulle titta på. Man kunde sedan bättre veta vad man ur medicinsk synpunkt kunde göra för patienten.
Ett vanligt beteende som man nog inte är medveten om är att det finns dolda mönster för olika diagnoser. Det förekommer nämligen en idé om att det är samma smärtupplevelser hos olika patienter; detta har visat sig vara fel. Neurofysiologin bekräftar också det. Om man noga lyssnar till patienterna är detta helt uppenbart.
Resultat: Vid jämförelse mellan patienternas och vårdpersonalens skattningar av smärta visade det sig att personalen genomgående underskattar de förras smärta. Patienterna ges mindre smärtstillande medicin än de faktiskt borde få. Det framkom t.o.m. att ju ondare patienten hade, ju mindre lindrande medel fick de! Detta förhållande är en underliggande regel, sade B S. Både sköterskor och läkare hade alltså mindre empati än som borde vara fallet.
Relationen mellan personalens och patienternas skattning var särskilt intressant. Förvånande nog visade det sig också att de mest erfarna sköterskorna underskattade patienternas smärta mest! Denna deviation i skattningen ledde till slutsatsen att vi gärna tror att erfarenhet alltid är något positivt och betyder så mycket men att den i detta fall inte var till patientens bästa. Samtidigt framhöll B S att denna erfarna personal faktiskt kunde vara känsliga, trots denna större underskattning.
De flesta av sköterskorna och läkarna gick efter utseendet hos patienterna, vilket kunde ge en rimlig förklaring. Men efter den genomförda studien hade man lärt sig att bättre lyssna på vad patienten har att säga och därigenom kommit honom/henne närmare. Vidare förklarade B S att vid sådana här bedömningar går man efter mycket subtila saker som ej alltid är hållbara. Man ser till externa tecken, och skattning sker ju mer eller mindre subjektivt.
Man var överens om att det rör sig om subjektiva smärtupplevelser; såväl patienter som professionella vårdare äger sin smärta. Många erfarna bland personalen tänkte säkert så här vid bedömningen: ”Jag vet ju hur det är och hur det känns, jag har haft minst tusen fall av detta tidigare.” Men man har helt enkelt inte funderat över detta att smärtupplevelser är subjektiva. Man har alltid tänkt att det enbart är den professionelles kunnande som avgör.
Ett ändrat perspektiv är enligt B S vad som behövs: Vad är individuellt eller unikt? Man ska inte tänka generellt när det handlar om smärtbedömning. Att uppställa regler blir då naturligtvis problematiskt. Basen i smärtbedömningen är att det professionella perspektivet alltså måste förändras. Den restriktiva attityden ”jag kan inte ge mer medicin nu, det vet jag av erfarenhet…” – den bör mildras.
När det gäller konstruktiv kunskap är praktiken väsentlig; studenternas bidrag är förstås också viktiga. Alla aktörer i samhället har f.ö. betydelse. Vad är då allra viktigast? 99 % av de tillfrågade säger att det är praktik, inte teori. Att erhålla respons i interaktion mellan parterna är något som definitivt bör påverka utformningen av vårdsituationen. Sådana insatser ska riktas mot de professionella institutionerna. Den sociala situationen är som sagt av stor vikt; man har egna erfarenheter med i bagaget, det gäller både patienter, läkare och sköterskor.
Detta område är dock delvis oförutsägbart, det finns åtskilliga andra faktorer som bestämmer hur det ska bli i framtiden. Att interaktion främjas är i varje fall betydelsefullt. Lärare och studenter måste tillsammans vidga det nu begränsade kunskapsbegreppet. Det gäller att ta vara på och utveckla elevernas vilja och förmåga till medverkan. Jämför Sven-Eric Liedman som ställt frågan: Finns det någon skillnad mellan teori och praktik? Medicinstudenter frågar alltid: Hur mycket praktik har vi? Och hur mycket teori?
Utan praktik går det i vart fall inte bra, slog B S fast. Naturvetare arbetar ofta med mindre användbara teorier. Humanistisk kunskap, i synnerhet samhällskunskap, erbjuder andra sätt att förstå vad vetenskaplig kunskap är. Men det är fortfarande problem att på ett djupare sätt förstå grunden för kunskap inom vården. Studenter bör som sagt vara med mer än tidigare i den kunskapsskapande praktiken.
Det kunde förr inträffa att patienter faktiskt tillfogades smärta genom misshandel. Smärtlindring för barn fanns nästan inte alls förr. Nu inser man förstås klart att barn i högsta grad känner smärta. B S betonade än en gång de studerandes medansvar. Och man bör ifrågasätta vetenskaplig kunskap.
Fråga från publiken: Är det möjligt att mäta smärta, t.ex. i ett knä, genom att avgränsa denna smärta och se hur den fungerar i olika situationer? Svar: Det är komplicerat. Varje impuls motsvaras också av en hämmande impuls (Greens /?/ teori). B S nämnde också Matrix-teorin. Det går att fysiologiskt visa att smärta i hjärnan ger en upplevelseav smärta. Vi vet objektivt inte mycket om smärtupplevelser, eftersom de är så svåra att mäta. Visst har man gjort försök med djur, men utan större framgång. Man har även försökt se skillnader mellan kvinnor och män. Patienten säger att han/hon har så och så ont, men hans/hennes olika uttryck, som ju varierar från individ till individ, kan lätt leda till en felaktig diagnos.
En annan fråga: Har kvinnor större empati än män? Svar: Svårt att påvisa vetenskapligt att så är fallet. Utbrända är f.ö. ofta empatiska men ändå okänsliga. I sydliga länder visar människor av andra nationaliteter i allmänhet sin smärta mer än här i landet, men de upplever den säkert ungefär likadant som folk som bor längre norrut. Märk att detta gäller på gruppnivå, ej nödvändigtvis i det enskilda fallet. Det var från 1993 på Sahlgrenska i Göteborg som man började mätningar av smärta. I jämförelse med KSS' patienter verkar det som om dessa har eller ger uttryck för mindre smärta!
Man frågar sig vad som egentligen är ”normalt”. B S påpekade att en patient inte behöver ha ont efter en operation; det finns mediciner som förhindrar postoperativ smärta. Det var hans förhoppning att det framöver ska bli bättre för patienterna i det avseendet. B S återkom till nämnda skattning: de av personalen som ofta bedömde att patientens smärta låg över 5 på den 10-gradiga skalan, var benägna att överskatta smärtan. Statistiken tenderar dock mot ett medelvärde, naturligt nog. Konsekvensen blir logiskt sett att ju ondare någon har, ju högre ligger han/hon på skalan.
Men i praktiken är det inte alltid så. Det är alltför lätt att anta att man i undersökningen ska finna ett mönster. Antagandet grundades på att man vet hur det brukar vara. En sådan övertygelse kan således (enligt ovan) leda till att otillräcklig smärtlindring ges. Via data som samlats även i intervjuer har man i undersökningen sökt uppnå största möjliga rationalitet. Det har nämligen visat sig vara irrationellt att endast gå på externa kriterier, ty subjektiva smärtupplevelser har inte direkt med det yttre att göra.
Fråga: Har män mer ont än kvinnor? Svar: Nej, men kvinnor är mer smärtkänsliga; det har i alla fall i djurförsök konstaterats att mushonor är det. Vissa sjukdomar, där känslighet spelar stor roll, är mycket vanligare hos kvinnor än hos män. Som exempel kan nämnas kronisk fibromyalgi. Vidare är det så att kvinnor rapporterar om sina smärtor tidigare än män brukar göra.
En sista publikfråga: Är det en tendens att underskatta just kronisk smärta? Svar: Ja. Det är ett problem. Och bröstpatienter är vanligen mer alerta och löper större risk att få hjärtinfarkt.
Kommentar november 2002
Det var en mycket intressant föreläsning. Dessutom märktes det naturligtvis att det låg stor sakkunskap bakom orden. – Smärta är ju något som alla människor upplever i någon form. I vår del av världen finns ju oftast medicinsk hjälp att få vid fysisk smärta. Man ska dock inte glömma att smärtlindring inte alltid är möjlig av flera skäl, t.ex. när ett verksamt medel inte kan användas på grund av bl.a. allergibesvär. Smärtstillande mediciner – och inte enbart sådana -- har förstås biverkningar som hos en överkänslig patient kan bli ödesdigra vid långvarig användning. Emellertid brukar det finnas alternativ att tillgå.
Problem i samband med postoperativ smärta kan givetvis uppstå på fler sätt än som ovan angivits. En längre period av mer eller mindre uttalad smärta efter en operation är inte alls ovanlig, utan att någon effektiv dämpning av smärtan är möjlig. (Ovan beskrivna fall av postoperativ smärta föreföll inte vara av någon längre varaktighet, den var ju också akut.)
Den skiftande bedömningen enligt studien var självfallet intressant. Jag tror att man i många fall mer eller mindre medvetet får lita till sin intuition och empati, något som är mycket värdefullt då objektiv mätbarhet i stort sett saknas. Jag föreställer mig dock att man vid sådana här undersökningar kan få en delvis falsk bild av objektivitet genom att man ändå måste ha en skala (1-10 ovan). En mängd skattade, ganska osäkra värden bildar underlag för en statistik som lätt ger sken av att presentera ”hard facts”. Detta förhållande liknar f.ö. tester med flervalsfrågor, där objektiviteten är skenbar, ty rent gissande kan ge åtskilliga rätt. Dessutom kan skillnaden mellan ”rätt” och ”fel” vara ytterst hårfin.
En annan sak som jag tycker är av intresse är den antydda skillnaden mellan nord och syd. Olikheter i temperament och kulturell bakgrund slår säkert igenom även när det handlar om människors förhållningssätt till smärtfenomenet. Om man vidgar perspektivet till att omfatta polariseringen rika i-länder kontra den s.k. tredje världen, skulle naturligtvis bilden bli ännu mer kontrastrik. I västsvärldens välfärdsstater, inkl. några i Asien, förefaller synen på smärta ha förändrats en del. Sannolikt har reklamen, den allestädes närvarande kommersiella propagandan, delvis influerat oss med sitt ytliga njutningsideal. Frågan är dessutom om vi i väst, åtminstone många av oss, inte blivit rent ut sagt bortskämda av det materiella överflödet.
Jag vill för min del svara: Ja, det har vi nog – dock icke utan reservation: alla har ju inte fått det bättre materiellt sett. Tvärtom ökar klyftorna inte bara mellan individer utan också på kollektiv nivå, både nationellt och internationellt. Jag anser att attityden gentemot fysisk smärta bland de välmående kontinuerligt förändrats, så att smärtgränsen sänkts; många av dessa skulle alltså numera tidigare ge uttryck för upplevd smärta än de gjorde förr. Bortklemade personer med inbyggt bekvämlighets- och njutningsideal känner självklart noga efter om de inte ändå förnimmer lite obehag, kanske t.o.m. smärta, någonstans i kroppen. Jag tror också att många av oss sänkt ”klagotröskeln” – med rätt eller orätt.
För mig står det alldeles klart att lidandet i världen tilltar alltmer, och därmed smärtan. Men i samband med detta är det säkert den psykiska smärtan och själens kval som är nog så starka och minst lika förödande som den fysiska smärtan (jämför utbrändhet som nämndes ovan). Men det var förstås inte om den sortens smärta som Björn Sjöströms utmärkta föreläsning handlade. Men märk väl att båda formerna onekligen existerar i överflöd, enskilt eller i grupp.
Kort kommentar augusti 2017
Jag tycker mina synpunkter för 15 år sedan håller än idag. Mycket har självfallet inträffat under tiden, såväl globalt som lokalt, men det är föga som motsäger mina värderingar. Vad mer är: på det rent personliga planet har jag fått bekräftelse på smärtans betydelse och lindring. Min hustrus svåra och långvariga sjukdomstillstånd, hennes bortgång efter smärta och lidande, min sorg, egna olyckor samt min magcancer, åtföljd av postoperativ smärta – allt detta har otvivelaktigt fördjupat min livskunskap, inte minst beträffande smärta, i synnerhet psykisk. Samtidigt har dessa banala ord besannats till all lycka: ”Efter regn kommer solsken”. Metaforen innebär för min del – och förhoppningsvis för många – att kval och smärta kan övervinnas!